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昆明医保付费将不再“包干” 按病种及严重程度分组付账

    昨天，昆明市召开医疗保险DRGs付费制度改革试点启动工作会，成为全国省会城市中第一家启动此项工作的城市。此项改革将进一步保证医保基金安全，提高医保服务质量，降低参保人员医疗费用负担。

    现象 第三方支付易产生不合理诊疗

    目前昆明市建立了“以总额控制为主，单病种付费、按人头付费和按服务单元付费为补充的复合式结算办法”。这种结算办法，在促进医疗资源合理配置、规范医疗服务行为上起到了一定的积极作用。但是，仍然存在一些弊端。

    市人力资源和社会保障局副局长何文明介绍，医保基金的监管和支付，历来是世界公认的难题。因为医保付费是第三方支付，提供服务的人、消费的人和医保资金不直接打交道。“形象地说，由于‘请客’的人和‘买单’的人不是同一个，会出现一些不合理的现象。”

    这样容易造成虚假病例、过度检查、过度治疗等现象的出现。举个例子，按照总额付费制度，市医保会根据医保基金的收支情况，根据诊疗的大数据进行“切蛋糕”，分到各个医院。医院如果不主动控费，提高治疗效率，可能年初、年中就把医保基金用完了，那么对后面来的一些病人，它就会采取推诿的办法。

    同时，医疗资金的过快增长，也对医保基金形成了巨大的冲击。要确保医保基金的可持续，一定要实行合理的付费方式。

    改革 斩断医院不合理利益

    和传统的付费方式相比，DRGs通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

    何文明表示，这次改革不是说要斩断医院的利益。而是通过改革，保证医院的合理利益，斩断的是医院不合理的利益，减少过度医疗、过度检查等不规范的医疗行为。通过付费制度的改革，将撬动医院改革的“内生动力”，促进医院深入推进薪酬制度改革，最终带动实现医学本质的回归。

    这一改革也得到了医院方的认可和支持。市延安医院常务副院长李汝红说，医务人员的收入，要按照服务的质量、数量以及服务的难易程度、新技术开展的多少来评定。通过改革，回归到靠医务人员的劳动价值体现绩效分配制度上来。

    进度 9月1日起先行开展试点

    据了解，目前昆明市已经成立了“试点工作领导小组”，制定了具体的工作方案，将按照“先郊区、后城区”的原则，逐步组织实施。市人社局、财政局、发改委、卫计委等相关部门将通力配合，通过改革，建立“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的新机制，深入推进医药卫生体制改革，促进医疗保障制度健康可持续发展。

    昆明市医疗保险DRGs付费制度改革试点工作，将分为疾病诊断相关组分组、研发昆明市DRGs分组器、制定DRGs付费制度等阶段进行。经与医院协商同意后，自2017年9月1日起，在具备条件的医院先行开展试点，并逐步组织实施。

责任编辑：赵伶洁